Kry, listningar, Stockholm och Nötkärnan

Vissa patienter är värda mer än andra

Så som debatten förs just nu är det lätt att få uppfattningen att Kry och Doktor.se kommer vara de enda kvarvarande vårdgivarna i Sverige om några år. Ingen har väl undgått att Kry etablerat vårdcentraler i Stockholm och därmed uppnått delmålet med sin aggressiva satsning på marknadsföring och rekrytering de senaste tre åren. Nu kan Kry slutligen låta patienter lista sig på deras vårdcentral(er) och därmed få en större fast och en mindre rörlig ersättning per år. För alla som inte har så stor kunskap om hur ekonomin går runt i vårdcentraler fungerar så kan jag kort och enkelt förklara. En patient är “värd” en viss summa enligt en modell med nyckeltal som baseras på ålder, kön, sjukdomshistoria, boendeort och en del andra sociala faktorer. Ju mer vård en person kan förväntas behöva, desto större ersättning till vårdcentralen där patienten är listad. Om man nu ska vara cynisk så handlar det om att hitta en balans mellan patienter som ger högst ersättning men kräver väldigt lite vård. Gärna välmående patienter från välbärgade områden som helst är över 40 år.

Sen går det förstås att ha åsikter om att debatten om svensk vård mest handlar om pengar och inte kvalitet. Det verkar vara alltför lätt att glömma att läkare, sjuksköterskor, personal, lokaler, tillgänglighet innebär kostnader, kostnader och åter kostnader.

David mot Goliat?

Att Kry på kort tid lyckats attrahera över 10 000 patienter har orsakat stor uppståndelse i media och bland oberoende, mindre vårdcentraler. Media älskar förstås storyn om David vs Goliat. Den lilla, lilla vårdcentralen som älskat att vårda sina patienter sen 10-30 år tillbaka mot maskinen Kry som slukar patienter och vårdcentraler för att leverera på sista raden. Det som skrivits i media är inte alltid fel, men det är sällan helt rätt. Det är inte heller särskilt konstigt. Journalister får väldigt lite tid på sig att konstant utbilda sig i nya ämnen och tvingas skriva artiklar, reportage och kolumner utan tillräckligt mycket oberoende research och oftast inte förstått helheten. Jag vet detta då jag varit mediechef – på bland annat Aftonbladet och Schibsted – i närmare tio år.

Det fria vårdvalet ändrade allt

Varför är det så uppseendeväckande att Kry lyckats uppnå så många listade patienter på så kort tid? Låt oss gå tillbaka ca 10 år. Jag citerar från Socialstyrelsens delrapport från 2009:

“Den 25 februari 2009 beslutade riksdagen att alla regioner och landsting vid ingången av 2010 ska ha infört vårdval i primärvården. Vårdvalet ger dels medborgarna rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården, dels vårdgivare rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning om man uppfyller de krav respektive region och landsting ställer. “

Det fria vårdvalet innebär kort att du som medborgare har rätten att välja (lista) vårdgivare bland de som regionen eller landstinget har godkänt. I Stockholm och Uppsala tillämpade man “aktiv listning”. Det innebär att du blir kvar där du var listad innan 1 januari 2010 om du inte aktivt byter vårdcentral. Alla andra regioner införde passiv listning. Om en person inte har gjort ett val så kommer regionen att automatiskt lista dem på en vårdcentral. Oftast tillämpades då den s.k. närhetsprincipen. I praktiken kunde du starta en vårdcentral i ett område som inte hade en offentlig verksamhet och räkna med att du inom kort kommer få alla patienter listade på din vårdcentral. Vad du sen gör av detta är upp till dig. (Jag kommer återkomma till vad min kund Nötkärnan Bergsjön valde att göra).

Aktiva vs passiva modellen

I Stockholm och Uppsala var det desto svårare att få nya listade patienter. För tio år sen visste de flesta knappt vad listad eller inte betydde och om jag ska killgissa så skulle jag säga att det fortfarande är så i dag. Även om du är listad någonstans kan du faktiskt söka vård på andra vårdcentraler också. Den vårdcentral du är listad på blir i det fallet straffad med en avgift som går till vårdcentral som utfört vården som patienten var i behov av. Så det går inte att ha massa listade patienter men inte erbjuda vård, det kommer helt enkelt att kosta mer än vad det smakar. Eftersom Stockholm använt sig av den aktiva modellen så har nya, privata vårdcentraler behövt lång tid på sig att bygga upp sin patientbas. Det är dessutom först efter några tusen listade patienter som vårdcentralen blir lönsam.

En annan orsak till att det varit så svårt att växa med nya patienter är att patienten – fram tills nyligen – behövt lista om sig med en påskrift. Det här kunde genomföras antingen genom att gå till vårdcentralen eller per post där du först får hem dokumentet, skriver på och lämnar in fysiskt eller postar tillbaka. Ni hör ju själva? Själva listningen genomfördes först dagen efter att dokumentet inkommit dessutom.

Usel tillgänglighet

Så hur lyckades de nya aktörerna att locka till sig nya patienter då om det nu är så omöjligt? Hur funkar alla andra branscher? Vissa var väldigt mycket bättre än andra vårdcentraler. Och andra var okej, men den offentliga vården var urusel. Det finns en gräns för hur dålig, otillgänglig och ofta obefintlig vård någon kan acceptera innan de byter vårdgivare. Så de nya aktörerna gnetade på i tio år. Världen runt omkring förändrades sakta, men det gick bra för vårdcentralerna som erbjöd tillräckligt bra vård och tillgänglighet för att inte tappa i antalet listade. Samtidigt skulle nog de flesta hävda att tillgängligheten har varit under all kritik. Vissa vårdcentraler erbjuder tid med läkare om några veckor, om du har tur. Ofta är det en månad eller mer. Men vem har tid och energi att byta vårdcentral när man väl är frisk igen?

Sen en dag, boom. Kry erbjuder digitala besök, du får tid om en kvart och det kostar dig absolut ingenting, inte ens de 100 kronorna som din vårdcentral i Stockholm måste ta då deras digitala vårdcentral drivs från Sörmland, som fortfarande har 0 kr i patientavgift. Ungefär här – i mitten av 2019 – borde vårdcentralerna i Stockholm förstått vad som är på väg att ske. Inledningsvis fick Kry väldigt höga belopp för varje samtal. Samtalet kvalade in som så kallat utomlänsbesök för att deras vårdcentral låg i Jönköping. Taxan låg på 2000 kr. Om detta hade fortsatt är jag inte säker på om Kry hade satsat på fysiska vårdcentraler. Snart insåg landstingen att det var helt ohållbart och sänkte den i omgångar till nivåerna vi har i dag som är ligger runt 500 kr för ett läkarbesök. Enligt en forskningsrapport av Björn Ekman, docent i hälsoekonomi vid Lunds universitet, uppskattas kostnaderna vid ett digitalt läkarbesök till runt 900 kronor, men det tror jag inte på. Kanske om man räknar in de 500+ miljoner kr i reklamkostnader som Kry och konkurrenterna har varje år, men det är inte direkt landstingets problem.

Follow the money

Kry bestämde sig ganska tidigt – som aktiebolag har skyldighet att göra – för att gå efter de stora pengarna, listningen. För att lyckas med det behövde de starta vårdcentraler i de upptagningsområden de vill ha patienter, bland annat Stockholm och Lund. Där finns patienterna som är attraktiva. Först körde de ett test case i Lund och sen köpte de upp Helsa och fick ytterligare 14 vårdcentraler i Halland, Kronoberg, Skåne, Stockholm och Östergötland. Med Krys varumärke och marknadsföringsmuskler i ryggen kommer dessa vårdcentraler troligen växa rejält de närmaste åren. De små vårdcentralerna förstod kanske inte riktigt allvaret och det är inte så konstigt. Minns ni processen för omlistning som jag beskrev ovan? Den skulle förhindra massflykt av patienter. Varför ska någon lista om sig, om besöket på Kry ändå är gratis? Du kan få videovård och samtidigt få behålla din vårdcentral.

Fick hjälp av Moderaterna för att lyckas

Det är här det hela blir intressant. Kry har i bakgrunden lyckats få Stockholm att införa digital listning med några få knapptryck i din smartphone. Enda du behöver är bankID. Från en fysisk process på flera dagar till Ha det fint, Gunilla! Det som tog många år att bygga upp raserades av Kry på bara några dagar. När jag hörde om det här tog jag fram Kry-appen och testade det nya erbjudandet. Det var väldigt lätt att lista om sig hos Kry. Och förvirrande. Vad gör jag egentligen? Vadå lista om sig? Vad är ens listning? Senare visade sig att digital listning hade varit ett av Krys krav mot landstinget för att ens etablera sig i Stockholm. På invigningen av den nya vårdcentralen befann sig – bland många andra – Irene Svenonius, moderaternas kritiserade finansregionsråd.

Och här står vi nu. Vi har Kry och Moderaterna på ena sidan. Och de mindre vårdcentralerna och Socialdemokraterna – ledda av regionrådet Aida Hadzialic – på den andra sidan. Hadzialic har gått hårt åt både Kry och Moderaterna i media och vill att reglerna för omlistning ska ändras tillbaka. I Skåne och Västra Götaland krävs en fysisk påskrift på ett särskilt dokument för att en patient ska lista om sig eller genom 1177s digitala tjänster. Det här “problemet” och debatten har ännu inte riktigt kommit dit.

Ska det vara lätt att lista om sig?

Man ska väl få lista sig var man vill, säger du kanske. Och det är en helt rimlig åsikt, men det finns några anledningar till varför omlistning ska kräva lite ansträngning. De flesta läkare skulle hävda att vården skulle bli bättre och mer effektiv om de träffar samma patient år efter år. En upparbetad relation med och djup kunskap om en patient bäddar för en bättre och mer effektiv vård. En läkare som känner och en tydlig översiktsbild av sina patienter hinner med fler vårdmöten och kan bibehålla en hög kvalitet. Västra Götaland har exempelvis infört en extra ersättning för de vårdcentraler som erbjuder en fast läkare för varje patient.

En svårare omlistning ska också förhindra att missnöjda patienter inte ska kunna byta vårdcentral och därmed läkare alltför enkelt. Men va? Vi ska väl inte underlätta för dåliga läkare att behålla patienter. Tyvärr är det inte så enkelt. Dålig läkare är ofta en högst subjektiv bedömning. En vanlig företeelse är att en patient anser sig vara för sjuk för att jobba och söker sjukskrivning. Läkaren där patienten är listad håller inte med och gör en annan bedömning. Patienten blir missnöjd och väljer att lista om sig till en annan vårdcentral för att få träffa en annan läkare som kanske kommer att göra en annan bedömning. Sjukskrivning och utskrivning av läkemedel är två av de vanligaste anledningarna till varför patienter byter läkare.

Varför flyr folk till Kry?

Det finns en tredje anledning och det är här debatten om Kry blir intressant. Läkare på Kry är tillgängliga. Du kan komma i kontakt med läkare i stort sett dygnet runt och väntetiden är kort. De erbjuder något som ingen annan vårdcentral klarar av. Och det är inte så att de mindre vårdcentralernas tillgänglighet är snäppet sämre än Kry, den är faktiskt usel. Stockholmarna upplever att det är nästintill omöjligt att få tag i sin läkare.

Jag är själv listad på Capio i Östermalm. Trots att Capio är ett av landets största vårdgivare och gör en jättevinst varje år så måste jag ringa in till vårdcentralen, vänta på min tur, prata med en administratör som gör sitt allra bästa för att jag ska lägga på luren och därefter få besked om att min läkare – eller en läkare – har tid om cirka en månad. Varför skulle jag inte byta vårdcentral? De flesta vårdcentraler som är ute i media och beklagar sig över situationen har aktivt valt att inte satsa på de digitala verktyg som patienterna förväntar sig ska finnas. En av anledningarna är förstås att de vill försvåra för patienterna att boka ett besök. Fler vårdmöten innebär högre kostnader i personal och då försvinner vinstutdelningen som de vant sig vid. Jag tror att det kommer att bli svårt att backa bandet nu. Nu när patienter vant sig vid bättre tillgänglighet – speciellt under Covid19 – så kommer de inte acceptera att de ska behöva vänta en månad för ett fysiskt besök på en vårdcentral.

Vad är framtiden för vårdcentraler som inte är Kry? Möt Nötkärnan

Loppet är dock inte kört för alla. Patienter vill känna sin läkare och bygga den relationen som Kry troligen inte kan erbjuda. Samtidigt som de vill ha moderna, digitala verktyg och stor tillgänglighet. Nu är jag aningen partisk då de är min kund och Digibyrån har lett deras digitala produktutveckling, men Nötkärnan Bergsjön är det bästa exemplet på hur en oberoende vårdcentral inte kan bara behålla sina patienter och till och med attrahera nya under den nya Kry-eran. Jag träffade Christer Andersson på en fest för ca två år sen. Christer är VD och grundare av Bergsjön Vårdcentral och specialist inom allmänmedicin. 80 procent av hans tid går fortfarande till att behandla patienter – trots att vårdcentralen är ett av landets två största i antalet patienter. Nötkärnan Bergsjön har i dag ca 18 714 listade patienter, många fler än Kry har i Stockholm.

På Bergsjön Vårdcentral jobbar man endast med drop-in. Behöver du träffa din läkare? Kom in och sätt dig i väntrummet. Det är inte vilket väntrum som helst. Bergsjön Vårdcentral huserar i ett rymdskepp mitt i Rymdtorget i Bergsjön, ett av Göteborgs mest utsatta områden. Byggnaden kostade Nötkärnan 80 miljoner kronor att få upp. Varför? Vårdcentralen växte väldigt snabbt efter att det fria vårdvalet infördes 2010 och de behövde större utrymme. Enda sättet var att bygga det själva. Lokalerna där vård ges speglar nu det kvalitet på vård som ges. Byggnaden har sen dess vunnit flera arkitekturpriser, bland annat priset för världens bästa vårdbyggnad i World Architecture Festival i Berlin 2016 och European Healthcare Design 2017 i London.

Kul med tillväxt – men hur styr vi flödet av patienter?

Hur härligt det än må vara att sitta och vänta på sin läkare i vinterträdgården så höll situationen på att bli ohållbar för vårdcentralen. Det var helt enkelt för många patienter som stod utanför vårdcentralen varje morgon. Något var tvunget att förändras. Här kommer Digibyrån in i bilden. När jag träffade Christer var han lite av en Kry-skeptiker. Jag minns att jag målade upp en bild av framtiden för honom. Bilden var väldigt lik den vi ser i Stockholm i dag. På Nötkärnan Bergsjön jobbar närmare 20 läkare och vårdcentralen är bland topp fem när det kommer till patientnöjdhet i en enkät som görs. Patienterna är helt enkelt väldigt nöjda med den vård de får där. Det förekommer ingen stor oro för massflykt, delvis tack vare ständig förändringsarbete som möter de nya utmaningar som uppstår inom vården år efter år. Dock så återkommer ett missnöje år efter år i de interna enkäterna de gör: drop-in-konceptet. Många uppskattar att de får träffa sin läkare den dagen de behöver det, utan att behöva vänta i flera timmar för att få göra det. Lansera ett bokningssystem så är det löst, tänker du kanske? Inte så lätt. Efter att ha gjort intervjuer och hållit workshops med olika delar av organisationen insåg jag att de driver en väldigt välfungerande och uppskattad organisation. Jag ville inte ändra deras arbetssätt, utan digitalisera det. Och det är exakt vad vi bestämde oss för att göra. Lättare sagt än gjort. Strax efter att ha påbörjat arbetet insåg jag att svensk digital sjukvård är inte vad många har fått oss att tro. Inget är enkelt. Väldigt lite har hunnit centraliseras. I dag pågår ett stort projekt som SKR påbörjat som drivs av det egna bolaget Inera. Så här beskriver Inera sitt eget uppdrag:

Ineras huvudinriktning är att förse sina ägare med nationell digital infrastruktur och arkitektur, för att på så sätt skapa förutsättningar och underlätta för dem att använda den nya digitala teknikens möjligheter i verksamheterna.

Även om det är slutmålet kan jag konstatera att så är inte fallet just nu. Inera – kombination med Västra Götalandsregionens notoriskt långsamma tjänsteutövande – har orsakat många vita hårstrån. Utan att hacka alltför mycket så vill jag konstatera att det är oerhört skönt att vi kommit förbi den fasen.

Hur fungerar Nötkärnan+?

Så vad har vi byggt då? Allt och väldigt lite hittills. Nötkärnan Bergsjöns nya digital bokning – som vi döpt till Nötkärnan+ – fungerar som följande:

Med Nötkärnan+ kan du logga in, lista dig, välja läkare, tid och om du behöver tolk och därefter betala för besöket direkt på hemsidan. Det enda du behöver göra sen är att komma till vårdcentralen, meddela din ankomst med sms:t du fått och sätta dig i väntrummet 15 minuter innan ditt bokade besök. Läkarna kan redan när du loggar in se om du är listad, om du har valt en fast läkare och om du har frikort och därefter styra kostnaden för besöket. För att kunna använda tjänsten måste du ha tillgång till ett BankID.

Vi har kort och gott automatiserat och digitaliserat hela kontaktytan innan det faktiska vårdmötet. Det kan låta som en enkel sak, men Nötkärnan+ är den första och enda vårdgivaren i Sverige som gör allt som vi beskriver nedan. Och hur är det här möjligt? Låt mig gå in på djupet.

Med Nötkärnan+ kan patienter logga in med BankID och antingen registrera sig eller uppdatera sina redan befintliga uppgifter. Om du är en ny patient så skapar vi en patientjournal för dig.
Läkarnas tidböcker blir tillgängliga 07.30 varje morgon. Istället för att ställa dig i kö utanför vårdcentralen kan du boka en tid digitalt och dyka upp en kvart innan.
Vi kan redan när du loggar in se om du har en fast läkare, om du är listad eller hur mycket du har kvar till att uppnå frikort.
Om du redan är listad hos oss och sedan tidigare har en fast läkare kan du, om det finns lediga tider, boka en tid samma dag. Vi kan se om du listad eller inte via en databas som ger oss en exakta svar när vi anropar det.
Om du inte är listad kan du välja att lista dig. Du fyller i all information och kommer då att få signera ett dokument för omlistning när du besöker vårdcentralen. Listningen registreras alltid dagen efter att du skrivit under det fysiska dokumentet. I VGR fungerar det som tidigare förklarat annorlunda jämfört med Stockholm.
När du väljer att lista dig så får du också välja en fast läkare. Vi erbjuder dig fem olika läkare att välja bland. När du genomfört din första bokning blir detta din fasta läkare.
Du kan som patient välja om du vill ha en tolk när du träffar läkaren och vilken tolk du är i behov av. Tolken kommer att finnas på plats när du kommer till vårdcentralen.
När det är dags att betala för besöket så justeras summan efter om du är listad hos oss eller om du har uppnått frikort. Du betalar patientavgiften genom Klarna. Nötkärnan erbjuder endast kort- eller direktbetalning.
Efter att du betalat patientavgiften så uppdateras ditt frikort automatiskt så att det nya beloppet läggs till. Om du inte har ett digitalt frikort så skapar vi ett för dig. Den här processen är helt digitaliserat och automatiserat.
När du bokat ett besök med din läkare så kommer du att få epost med bokningsbekräftelse, kvitto och information om vilken tid du behöver vara på vårdcentralen senast.
Du får ett sms för att meddela ankomst när du väl sitter i väntrummet. Du får dessutom en påminnelse.
Du kan alltid avboka besöket fram till besökstiden och då får du pengarna tillbaka.
Det här innebär att du kan boka en tid med din läkare samma dag och befinna dig på vårdcentralen endast en kvart innan ditt besök.

Så vad har vi uppnått med Nötkärnan+? En hel del!

Patienten slipper nu följande för att träffa en läkare:

Gå till vårdcentralen utan att veta när läkaren har tid.
Ta en nummerlapp för att komma till receptionen.
Visa ID.
Betala.
Papperskvitto.
Sitta i väntrummet.
Vänta på att tolk och läkare ska vara tillgängliga samtidigt.

Allt det här är klart redan innan patienten dyker upp.

Nötkärnan+ är också en stor avlastning för personalen på Bergsjön Vårdcentral och trycket på själva lokalen. Patienter kommer inte längre samtidigt, utan när de har tid. Speciellt under Covid19-tider är det här oerhört viktigt.

De behöver inte längre vänta på en tolk för att ta emot en patient till receptionen. Nötkärnan+ har ett enda flöde och den är nästintill omöjlig att misslyckas med, även om patientens svenskakunskaper inte är komplett.
Receptionen slipper kolla ID.
Receptionen slipper kolla om patienten är listad eller hur mycket de har kvar till frikort. De slipper manuellt uppdatera patienten frikort.
De behöver inte lägga tid på att se vilken läkare som har utrymme för fler patienter eller hitta en tillgänglig lucka i läkarens tidbok.

Receptionen på Bergsjön Vårdcentral kan nu fokusera på att hjälpa de patienter som behöver mest stöd och veta att alla andra kommer att kunna sköta sina vårdmöten själva.

Är det här allt? Nej, bara början

Lanseringen av Nötkärnan+ har gått över förväntan och patienterna har visat stor uppskattning. Samtidigt är det här bara början. Vi jobbar just nu med att möjliggöra bokning av videosamtal för de patienter som nödvändigtvis inte behöver vård på plats i första skedet. Videomöten kommer dessutom vara oerhört användbart under Covid19-vintern som vi är på väg in i. Utöver det ser vi över hur receptförnyelser ska kunna digitaliseras med bibehållen säkerhet och kvalitet och hur hembesök ska möjliggöras för de patienter som behöver det.

Så för att knyta ihop den här säcken. Tror jag att Nötkärnan Bergsjön kommer att kunna fortsätta växa med kvalitet som fokus? Absolut. Finns det skäl att vara orolig för Kry, Doktor.se och liknande aktörer? Ja, många skäl. Vad är lösningen då? Investera digitalt och se till att era resurser läggs på rätt saker: vården av patienterna. Det är vad Nötkärnan har gjort. Medborgarna förväntar sig kvalitet och tillgänglighet och antingen erbjuder ni det eller så blir ni irrelevanta framöver. Att gnälla i media kommer inte rädda någon.